Пластический хирург Виталий Жолтиков

Впервые подробно описанная Рисом и Астоном в 1974 году, туберозная (тубулярная) деформация груди является патологическим состоянием молочной железы, поражающим девушку с подросткового возраста. Другие названия этой деформации включают в себя коническую грудь, трубчатую деформацию молочной железы. Клиническим аспектом этого порока развития является отсутствие или недостаток основания по вертикали, а также горизонтальное измерение.

Определение того, что включает тубулярную грудь, менялось с первого описания. Большинство определений включает ряд функций, таких как:

• Суженная основа груди.
• Уменьшение объема паренхимы молочной железы.
• Аномальная высота подвздошной складки.
• Гипертрофия ареолы

Некоторые (или все) из этих эпифеноменов присутствуют при первом осмотре пациента.

Этиология тубулярной молочной железы остается до сих пор неясной. Никакие генетические нарушения не были связаны с этим состоянием, и не наблюдается никакой наследственной передачи. Патогенез этого изъяна груди связан с аберрацией в поверхностной фасции грудной клетки, которая блокирует нормальное расширение железистой ткани.

Обычно ткани молочной железы берут свое начало из молочного гребня, который развивается из эктодермы в течение пятой недели. Большая часть этого гребня исчезает, за исключением небольшой части в области грудной клетки, которая сохраняется и проникает в нижнюю мезенхиму примерно через 10-14 недель. Железистое развитие остается спокойным до полового созревания.

В период полового созревания ткань молочной железы содержится в толще поверхностной фасции. Эта анатомическая структура состоит из двух слоев: поверхностного, покрывающего наружную поверхность паренхимы молочной железы, и более глубокого, отделяющего заднюю поверхность паренхимы от мышечной плоскости. Важно подчеркнуть, что поверхностный слой не покрывает всю переднюю поверхность паренхимы, это отсутствие в области под ареолой. При нормальном развитии молочной железы эта структура позволяет расширять грудь в периферическом направлении.

Появление тубулряной молочной железы является вторичным по отношению к сужающемуся фиброзному кольцу на уровне периферии комплекса соска-ареолы, который препятствует нормальному развитию молочной железы, и, следовательно, ткань молочной железы не может расширяться вбок и выпячивается через самую слабую точку, которая является областью ареолы из-за отсутствия поверхностного слоя.

Классификации тубулярности

Было предложено несколько схем классификации для тубулярной молочной железы. Система, описанная фон Хеймбургом, стала наиболее широко используемой. В конце 20-го века Гролло сообщил о новой классификации.

Первое издание классификации фон Хеймбурга было разделено на четыре категории в зависимости от степени гипоплазии и размера кожного покрова:

• Тип I: гипоплазия нижнего медиального квадранта.
• Тип II: Гипоплазия нижних медиальных и боковых квадрантов, достаточное количество кожи в субареолярном регионе.
• Тип III: Гипоплазия нижних медиальных и боковых квадрантов, дефицит кожи в субареолярном регионе.
• Тип IV: Сильное сужение груди, минимальное основание груди.

Утверждалось, что типы II и III действительно одинаковы, потому что объем кожной оболочки просто зависит от размера самой железистой ткани.

В соответствии с системой классификации Гролло степень нарушения была уменьшена до трех классов исключительно на основе степени гипоплазии основания молочной железы.

• Тип I: Гипоплазия нижнего медиального квадранта.
• Тип II: Гипоплазия обоих нижних квадрантов.
• Тип III: Гипоплазия всех четырех квадрантов.

Эта классификация позволяет в достаточном предоперационном планировании выбрать подходящую хирургическую процедуру.

Дифференциальная диагностика должна быть сделана с учетом всех признаков асимметрии и особенно с птозом молочной железы. Настоящая тубулярная грудь имеет сужение как диаметра, горизонтального, так и вертикального. В грудной клетке железистая паренхима и ареола имеют нормальное строение, но их положение неправильное, так как увеличивается расстояние между комплексом соска-ареолы и стернальной линией.

Как исправить тубулярную грудь?

Хирургическое вмешательство является единственным способом лечения этой патологии молочной железы. В литературе сообщается о многочисленных методах коррекции деформации. При этом не было никакого изменения парадигмы в подходе к хирургии тубулярной груди.

• Имплантация протеза

Попытка добиться коррекции туберозной деформации с помощью имплантации протеза довольно распространенный. Часто имплантат располагается позади железистой паренхимы через разрез в субмаммарной складке или через ареолу. Этот метод не всегда корректирует дисбаланс тканей паренхимы и недостаточность кожных покровов в нижней части молочной железы. Состояние «дабл-бабл» является результатом имплантации протезного устройства за паренхиму без расширения ткани молочной железы, разрывая фиброзное кольцо. Принято считать, что размещение имплантата в качестве единственного средства лечения может подчеркнуть появление деформации. Обычно хирурги комбинируют несколько методик, чтобы достичь оптимального результата операции.

• Методика Mailalrd (Z-пластика)

Первым шагом является планирование работа в циркумареолярной области для коррекции ареолы, после периареолярной деэпителизации нижняя часть молочной железы широко мобилизуется в подкожной плоскости, расслоение распространяется ниже подвздошной складки, и железистая паренхима отделяется от мышечной фасции. Для этого на коже молочной железы делают разрез в виде треугольника, нижняя сторона которого выше подгрудной складки. Размеры треугольника ограничены переменным смещением соска посередине и сбоку, вершиной геометрической фигуры является точка пересечения вертикальной оси молочной железы с намеченной границей периареолярной деэпителизации. Затем происходит удаление части железистой ткани вместе с треугольным фрагментом кожи, после чего накладывается Z-образный шов. Ареола перемещена выше, изменяется нижний полюс груди.

• Модифицированный торакоэпигастральный лоскут (Dinner & Dowen, 1987)

Эта процедура полезна в случае дефицита ткани нижнего полюса, особенно при деформации III типа. Лоскут базируется медиально с кровоснабжением от боковых ветвей верхней эпигастральной артерии. Лоскут рассекается настолько толстым, насколько это возможно, деэпителизируется конец лоскута и складывается сверху. Свернутая часть лоскута увеличивает объем груди, поддерживая комплекс сосок-ареола. Если беспокоит увеличенный размер ареолы, может быть выполнено круговое сокращение.

• Техника Рибейро (Ribeirо, 1998)

Наиболее важным элементом в технике является создание железистого лоскута и размещение его на грудной стенке. Процедурная начинается с циркумареолярным разрезом и глубокой эпителизацией с целью уменьшения гипертрофии ареолы. Затем разделите молочную железу пополам с помощью разреза, который перпендикулярен грудной мышце (это нарушает сужение кольца фасции). На верхней половине будет расположена ареола; нижний лоскут будет создан с нижней половиной. Лоскут мобилизуется медиально и латерально, а затем складывается поверх самого себя и фиксируется на грудной стенке, обеспечивая нижнюю проекцию полюса. У пациента с тяжелой гипомастией силиконовый имплантат может быть вставлен в пространство между верхней частью груди и нижней лоскутом.

• Техника Пакетта (Puckett & Concannon, 1990)

Эта процедура использует ту же концепцию техники Рибейро. Паренхимой молочной железы манипулируют, чтобы создать железистый лоскут для увеличения гипоплазии нижнего полюса. После глубокой деэпителизации циркумареолы диссекцию проводят до инфрамамамарной складки и паренхима молочной железы отделяется от пекторальной фасции, верхняя железистая ножка «тонет», разделяя нижнюю часть грудины. Вершина лоскута затем прикрепляется к инфрамаммарной складке, чтобы предотвратить втягивание во время заживления. В случае гипоплазии силиконовый имплантат может быть размещен позади ткани молочной железы или под мышечной плоскостью.

• Липофилинг

Липофилинг, также известный как перенос жира или трансплантация жира, является более новым методом лечения тубулярной молочной железы. Чтобы улучшить контур груди, жировую ткань, полученную в ходе липосакции, после обработки вводят в ткани. Фундаментальный предел этой техники связан с небольшим количеством ткани, которая может быть перенесажена: чтобы выжить, для трансплантата жира необходим контакт с окружающей тканью, поэтому инъекция сразу большого количества в одно и то же место не позволяет реваскуляризацию жира, который может стать некротическим и абсорбироваться. Чтобы достичь хорошего результата, пациент должен повторить хирургическую процедуру несколько раз.